En ultraljudsundersökning kan användas för att visualisera en senas struktur och själva undersökningen beskrivs som snabb, effektiv och utan strålning, detta har gjort att metoden ökat i popularitet de senaste åren (1). Det finns en stor debatt om det kliniska nyttjandet av ultraljudsdiagnostik vid tendinopati. Tidigare ansågs det att senanpassning (strukturella förändringar) var ett nödvändigt för förbättring av patienternas symtom (t ex självrapporterad smärta och funktion) (2), men denna övertygelse har förändrats (3). Nya bevis tyder på att olika typer av patologi kan vara mindre benägna att förändras över tiden (4). Exempelvis är det mindre sannolikt att knäskålssenor hos volleybollspelare som definieras ”degenerativa” baserat på kontinuummodellen (5) vid ultraljudsundersökning (hypoechoiska områden och försämrad strukturell uppbyggnad) mindre benägna att visa förändring i senans tjocklek under tävlingssäsong (6). De kan också vara mindre föränderliga efter en träningsintervention (7). Å andra sidan finns det otillräckliga bevis för att senan återgår till det normala parallellt med förbättrade symtom vilket tyder på att mekanismer för förändring av patientens symtom efter träning sannolikt sträcker sig bortom anpassning av senan (3). Självklart finns det möjlighet att nuvarande bilddiagnostiska hjälpmedel (ultraljud, MR etc) inte är känsliga nog för att identifiera en anpassning av senan, men det är också viktigt att överväga och studera andra potentiella mekanismer och ett exempel på detta kan vara förändring på fibrillnivå (8).
Bristen på korrelation mellan struktur och smärta vid tendinopati är intressant (9, 10, 11). Bilddiagnostiska tekniker så som diagnostiskt ultraljud kan bekräfta förekomsten av abnormiteter i en sena, men detta motsvarar inte nödvändigtvis symtomen. Många studier har visat bilddiagnostiska fynd som anses vara ”onormala” hos asymptomatiska (ingen smärta) personer. Detta gäller exempelvis axeln (12), höften (13) och ländryggen (14). Vidare har senförändringar i Akillessenan identifierats hos en stor andel av asymptomatiska personer – så många som 59 % i en idrottande population (15,16,17,18,19). Vi vet också att cirka 15% av asymptomatiska idrottare med senförändringar i ett senare skede utvecklar smärta vilket är väldigt låg siffra men förändringarna utgör fortfarande en risk (20).
Det finns ett flertal studier som försökt fastställa, för att utrycka oss enkelt, hur bra en bilddiagnostisk undersökning är för att fastställa den kliniska diagnosen tendinopati. Svårigheten i detta (eller rent ut sagt, det är omöjligt) är att det inte finns någon ”gold standard” för diagnosen tendinopati. Det vill säga man är inte överens om hur man definierar tendinopati och man kan därför inte jämföra bilderna med något/några referenstest (21). Även terminologin kring vad som är en strukturell avvikelse av senan skiljer sig. Det finns exempelvis skalor (normal, mild, måttlig, svår) för att gradera hypoekogenicitet (enkelt förklarat en färgskiftning mätt med ultraljud) och på så sätt definiera en strukturell avvikelse. Det finns även exempel på förändringar i tjocklek för att definiera en strukturell avvikelse, här kan det dock skilja med allt från 1-6 mm för att klassificera en sena som ”onormal” (22, 23, 24,25).
Det finns även studier som undersökt hur väl en ultraljudsundersökning kan upptäcka rupturer (att senan har gått av) eller partiella rupturer (att senan delvis gått av) i jämförelse med en artroskopisk undersökning (det vill säga man öppnar upp och tittar). Där man i stor utsträckning kan upptäcka rupturer men inte partiella rupturer tillförlitligt (26). Något med bättre tillförlitlighet är att mäta tjockleken av senan (27) och just tjockleken av senan verkar vara något som skiljer sig mellan personer som upplever smärta eller inte, både vid smärta i Akillessenan samt rotatorkuffen (28, 29,30), detta måste självklart vägas in den övergripande kliniska presentationen av patienten.
Till stor del verkar vi kunna lösa just smärtproblematiken även om de strukturella avvikelserna består. Vi ser dock en återfallsrisk upp till 27% (31) och dessa kan associeras med försämringar i muskulotendinös funktion (32) och motorisk cortexinhibering, och dessa effekter kan ses även efter att symptom har gått i regress (32, 33). Beror detta på de strukturella förändringarna? Den frågan vet vi i dagsläget inte svaret på.
Ni börjar nu förstå att det finns många brister med olika typer av bilddiagnostik: bland annat är man inte överens om hur en onormal sena ska klassificeras och det finns inget konsensus om hur man definierar tendinopati. Men ponera att vi med stor säkerhet kunde klassificera en onormal sena, det vill säga, sätta den diagnosen tendinos (förändring av senstruktur). Det som spelar roll då är ju om det gör någon skillnad för personen som fått diagnosen (ger det någon prognos), kommer det exempelvis förändra på vilket sätt man ska träna. Med största sannolikhet ytterst lite eftersom vi vet att strukturen på senan inte behöver förändras för att personen ska bli smärtfri (3) samt att väldigt få personen med dessa förändringar (15%) utvecklar besvär på sikt (20). Det finns även opublicerad data som tyder på att prognosen för personer med senrelaterade besvär med eller utan tendinos (förändringar på senan visualiserade med någon form av bilddiagnostik) kommer vara samma oavsett förändringar eller ej, det vill säga – både personer med smärta och förändringar samt personer med endast smärta kommer få förbättringar gällande smärta och funktion utan någon statistisk skillnad mellan grupperna.
Detta är ett otroligt intressant område som kräver mer forskning. Det finns idag många olika typer av bilddiagnostiska metoder och vissa är framför allt använda i labmiljö/forskningsmiljö. Det som skiljer vissa av dessa metoder från exempelvis ultraljud eller MR är att de kan kvantifiera senans struktur (34). Skillnaden blir då att man exempelvis kan rapportera en korrelationskoefficient och värden för minsta detekterbara skillnad och på så sätt mer reliabelt kunna följa förändringar över tid (35, 36). Man kan också i större utsträckning skilja symptomatiska från asymptomatiska senor genom att jämföra medelvärdet för ”friska” senor mot medelvärdet för ”patologiska” senor, även om det är långt ifrån perfekt (37, 38). Än så länge är dessa metoder framför allt kanske intressanta för att driva kunskapen vidare och inte så intressant för den enskilde klinkern.
Hoppas ni fått lite mer kött på benen gällande bedömningar med bilddiagnostik. Lyssna gärna på detta podavsnitt där jag och Daniel diskuterar just detta ämne.
Tendon guru 